Bob W.Deason D.D.S.,P.A.
Robert Doty博士最近在Dental Cyberweb上发表的文章中列出了保险问题和问题清单。这些是我们所有人作为牙科医生在治疗有牙科保险的患者时面临的一些最普遍的问题。在与其他牙医或办公室工作人员进行讨论时,几乎每当涉及保险主题时,我都会听到同样的问题。
尽管我们听到相同的问题和疑虑,但我们很少听到对这些问题和忧虑有任何建设性的想法或解决方案。本文旨在解决其中的一些问题,并提供一些解决方案,这些解决方案是我和我的员工在与保险公司打交道的二十年中开发的。
我认为,为了理解和欣赏解决方案,有必要改变您对牙科保险的看法,或者至少暂时从其他观点来看待它。我发现,许多牙医和工作人员从其他人的评论或仅在极少数情况下发生的事件中获得了自己对牙科保险的看法。
在我们进行下一步之前,请允许我明确地阐明一点:我不是在捍卫保险业,也不是在任何保险公司的工资单上。他们仍然时不时地把我推上墙。我表达的观点来自我与保险公司打交道的多年。有些是通过艰难的方式学习的,有些是从其他人那里学习的(简单的方法)。
让我们看一些事实,以更好地了解保险业如何影响并且当前正在影响我们的行业。 ADA表示,1994年,在过去的两年中,有67%的美国人去过牙医那里,而在60年代后期,这一比例仅为40%。当您考虑到六十年代以来美国人口的增长时,您会发现有更多的人去看牙医。
美国大约有252,000,000人,其中124,501,00有某种牙科保险。因此,大约50%的美国人拥有牙科保险。
我们可以从这些统计数据中得出什么?好吧,一方面,美国没有牙科保险的人不要定期去看牙医。另一种说法是定期去看牙医的人有牙科保险。
似乎保险业负责吸引更多人进入我们的办公室。他们确实说服了劳动者牙科福利非常重要。保险业使美国的大雇主确信,牙科福利对于为其雇员制定均衡的保健计划很重要。有人告诉他们,除非他们的医疗保健计划中有牙医计划,否则他们将无法吸引更高素质的员工。
无论您是否接受这些观点,事实似乎都表明,保险业在使人们进入我们的办公室方面所做的工作比我们所有的“有组织的”努力都要多。我认为,保险业已成为我们专业经济学中最强大的力量。
我们所有人都必须了解的另一个事实是,那里的绝大多数患者都在寻找可以“与”他们的保险打交道的牙医。有能力支付全部牙科费用并等待保险公司偿还费用的患者很少。即使是负担不起保险费用的患者也将竭尽全力寻找可以使用保险的牙医。
当然,总会有一些办公室不接受保险,但是这样做越来越困难。当您将服务瞄准市场的最小部分时,您必须期望获得很小的回报。
在过去的三十年中这是如何发生的是另一篇文章的主题,但可以说这些事实很少有人可以否认,而且我们大多数人每天都在办公室看到结果。
保险业入侵我们行业的结果是好是坏是一个有争议的话题,但在我看来,积极的结果多于消极的结果。
因为他们有牙科福利,所以更多的患者进入我们的办公室。总体来说,没有牙科保险的人们不会定期去看牙医。这些人通常会遇到紧急情况,如果他们的视线范围迫在眉睫,那么他们在许多情况下甚至会推迟进行紧急护理。
让我向您提出一个问题:您愿意让患者加入没有保险的保险,还是希望患者加入典型的牙科保险计划?
我和许多人在与全美数百名牙医的讨论中对此进行了测试,他们会说:“哦,毫无疑问,我宁愿让一个没有保险的病人,因为那样我就不必麻烦保险公司了。”
我对这个问题的回答是,有保险的患者比没有保险的患者更有可能接受全面治疗。我的选择将是购买保险。他们是让其他人为您的服务付款的人。
所以有转变。当患者购买保险时,许多牙医都喜欢我。我们认为这是帮助我们为该患者提供最佳牙科的一种方法。您说的是最佳牙科?如果您为患者推荐固定牙桥的情况如何,保险公司回答说,他们只为可摘局部义齿支付收益。那是那个病人的最佳选择吗?
好问题。但是,让我们从不同的角度来看这件事。第一要点:保险公司没有说您做不了牙桥。他们说,他们只需要支付部分费用即可。您仍然可以进行过渡,以牙桥的形式提交,他们会向您发送支票,告知他们说要为部分付款发送的金额。您会看到我们不必让保险公司为我们的患者规定治疗计划。仍然可以为患者提供理想的治疗方法,保险公司将协助您支付最高政策限额的费用。这使我们指向第二点:
决定保险范围的不是保险公司,而是雇主。雇主决定在购买保单时会有什么限制。保险公司很乐意向他们出售一项限额很高的保单-可以覆盖所有100%的保单。这种保单的保费将大得多,其利润也将大得多。
我想通过本示例得出的最后一点是要理解的一个非常重要的观点,那就是无论患者是否有保险,患者都必须做出相同的决定-我是否购买牙桥不?有保险的患者可以请人付款(请记住,即使您做了牙桥,保险仍将支付部分费用),没有保险的患者必须自己支付整个牙桥。您认为在现实世界中,哪座桥更愿意完成?不要忘记,如果基牙本身需要牙冠,那么即使您申请牙桥并且代号为基牙,保险也将支付一定比例的牙冠。 (在某些情况下,您可能会发现有些公司会在这一点上有所懈怠,而未提及任何单个牙冠。它们所发送的只是部分牙冠的金额。在这种情况下,如果做的基牙仍然需要牙冠,您必须打电话给牙科顾问,并提醒他们该政策也涵盖了牙冠。如果您已发送了一份PTE以获取部分牙冠和单个牙冠,则可以将其与牙冠的服务日期一起寄回给他们,并添加一个牙冠。请注意,您实际上做了固定的牙桥而不是部分的牙桥。)
在Doty博士的文章中,他在“纸业问题”的标题下列出了一些问题。首先是合同手册。他的关注点是:“合同手册应明确说明其涵盖的确切ADA代码并有收费表。在收费表中列出后,他们认为应按预定的100%收费,并可以说明其报销的费率:50%,80%, 90%或诸如此类。这将消除有关UCR的所有杂念(切勿使用该术语。该术语是英语保险语言中滥用最严重的三个词)。我有更多的病人让我感到更加悲伤这个学期……”
这是一个很好的问题,也是大多数牙医都有的问题。为了充分解决这一问题,我们必须首先了解与保险公司打交道就像玩游戏。病人和我们在同一个团队中。保险公司在另一支队伍中,但我们没有与保险公司抗衡。我们所有人都在玩同一个游戏,但彼此之间不是对抗。我们都遵循国家保险专员制定的同一套规则。我们可以赢得比赛,但是赢得胜利并不意味着保险公司必须输。我们可以赢,病人可以赢,甚至保险公司也可以赢。与大多数其他游戏一样,此游戏中有“游戏技巧”的形式。保险公司希望在正在支付保费的患者及其雇主的眼中“看起来不错”。他还希望尽可能少地支出,并且仍然遵守规则。那只是良好的商业意识。我们每天都自己做同样的事情。通过在保单中设置UCR并说它们将覆盖100%的UCR或80%的UCR,这使该保单看起来比购买者实际看起来要好。当保险公司说我们的费用高于他们的“常规和定制”费用时,这似乎使我们被认为是患者必须支付与其一样多的费用的罪魁祸首。在某些情况下,这可能会破坏患者与牙科诊所之间的关系或以其他方式造成损害,保险公司已成功地使队友之间开始争吵,并视而不见。 。这是我之前提到的“游戏技巧”的一个例子。
他们为什么要这样做?因为这可能会干扰患者继续进行其他治疗,这将导致更少的索赔提出并且更少的索赔得到支付。最终结果是保险公司获得了更多的利润。一切都在规则之内。
好吧,如果他们可以使用“游戏技巧”,我们为什么不能呢?每当我们估计保险计划将涵盖的范围时,我们总是会估计比保险公司说的范围要低。例如,如果他们说他们将支付100%的手续费,我们就击败了保险公司,并估计他们将只支付80%的手续费。如果患者说:“但是我的保险手册说他们将支付100%的费用”,我们会回答:“嗯,有些保险计划确实支付了100%,但我们只能从您的计划中获得大约80%的费用,因为它们使用了过时的费用日程安排,并没有跟上我们地区的实际费用。”
当我们从保险公司获得实际支票时,我们通常会发现他们支付的费用比我们预期的要多,因此我们为患者带来了惊喜-信用或退款支票!我们还补充说:“我想您的公司覆盖范围比我们想象的要好!”这就是我们先前描述的胜利,胜利,胜利。我们赢了,病人赢了,保险公司也赢了。
列出其(保险公司)实际UCR时间表的另一个要点是,如果我们发现我们的费用低于其UCR,我们自然会提高我们的费用。对他们而言,结果将是利润降低,因为他们将不得不支付一定比例的较高费用。他们有权不列出他们的实际UCR时间表。我们当然不希望任何人进入我们的实践并告诉我们我们必须如何做某些事情,而他们拥有相同的权利。他们如何“设置自己的进攻”。只要我们都遵守规则,我们就可以根据自己的意愿设置进攻。每当我们有患者对保险公司缺乏保险或保险范围不佳表示担忧时,我们的回答是:“患者女士,您的雇主选择了他可以负担的保险类型。它似乎很好地涵盖了基本程序但他已选择最小化复杂程序的承保范围,以降低为员工购买的保单的成本。限额和承保范围实际上是由您的雇主在购买计划时选择的。保险公司继续这样做。保险公司只是遵循您雇主选择的保单条款。”
我们之所以告诉他们,是因为雇主不是牙医。病人认为保险公司是另一位牙医。一个可以决定对他们最好的照顾的人。我们想让他们知道,唯一可以决定最适合自己的牙齿护理的牙医就是我们。
我们还将在以后的文章中解决其他一些问题。这些问题的一部分包括:预先确定(PTE),X射线提交,索赔遗失,处理延迟,PPO甚至管理医疗问题。